|
| |
Биоэтика
Игорь Котяхов 1996
МГАХМ Философия Автор мой друг Изготовлено в Б-205
СОДЕРЖАНИЕ
1. Этика жизни или биоэтика. .............................. 2
2. Этика жизни и традиции русской философии. ............. 3
3. Биоэтика и традиции современной американской культуры. 7
4. Модели моральной медицины в современном американском обще-
стве.
4.1. Модель технического типа. ........................... 9
4.2. Модель сакрального типа. ............................ 9
4.3. Модель коллегиального типа. ......................... 11
4.4. Модель контрактного типа. ........................... 11
5. Принцип информированного согласия. .................... 12
6. Биоэтика и психиатрия. ................................ 15
- 2 -
БИОЭТИКА представляет собой важную точку философского знания.
Формирование и развитие биоэтики связано с процессом трансформации
традиционной этики вообще и медицинской этики в частности. Оно обус-
ловлено прежде всего резко усиливающимся вниманием к правам человека
( в медицине - это права пациента, испытуемого и т.д.) и созданием но-
вых медицинских технологий, порождающих множество острейших проблем,
требующих юридического и морального регулирования.
Этика жизни или БИОЭТИКА.
Формирование биоэтики обусловлено прежде всего теми грандиозными
изменениями,которые произошли в технологическом перевооружении совре-
менной медицины,кардинальными сдвигами в медикоклинической практи-
ке,которые нашли свое выражение в успехах генной инженерии,трансплан-
тации органов,биотехнологии,поддержании жизни пациента.Все эти процес-
сы обострили моральные проблемы,встающие перед врачом,перед родствен-
никами больных,перед медперсоналом.Существуют ли пределы и каковы они
в поддержании жизни смертельно больного человека?Допустима ли эвтана-
зия?С какого момента следует считать наступление смерти?С какого мо-
мента зародыш можно считать живым существом?Допустимы ли аборты?Или
аборты есть убийство живых существ?Таковы лишь некоторые из тех вопро-
сов,которые встают перед врачом,а также и перед широкой обществен-
ностью в условиях невиданного оснащения современной медицины.
БИОЭТИКА как исследовательское направление междисциплинарного ха-
рактера сформировалось в кон. 60-х -- нач.70-х гг.Термин "БИОЭТИ-
КА" предложен В.Р.Поттером в 1969 г.Трактовка ее разнородна.Прежде
всего биоэтику пытаются отождествлять с биомедицинской этикой,ограни-
чив ее содержание этическими проблемами отношений "врач -- паци-
ент".Более широкое понимание биоэтики включает в себя ряд аксиологи-
ческих,социальных проблем и проблем,связанных с системами здравоохра-
нения и с отношением человека к животным и растениям.Кроме того ,тер-
мин"биоэтика" указывает на то,что она ориентируется на исследования
живых существ независимо от того, находят ли они свое применение в те-
рапии или нет.Иными словами,биоэтика ориентируется на достижения сов-
ременной биологии при обосновании или решении моральных коллизий,воз-
никающих в ходе научных исследований.
- 3 -
Этика жизни и традиции русской философии.
Русскую этическую мысль можно назвать э т и к о й ж и з н и. Для нее
характерно прежде всего осознание самоценности жизни,нравственное ос-
вещение жизни как фундаментальной ценности,наполненной духовным смыс-
лом.Этот духовный смысл жизни по-разному трактовался в различных фило-
софских концепциях.
Идеи православия лежали в основании этических размышлений таких
русских философов , как Н.Ф.Федоров, Ф.М.Достоевский,В.С.Соловьев,Н.А.
Бердяев, С.А.Булгаков, С.Л.Франк и др. Все они стремятся укоренить
этику в ценностях христианства,прежде всего православия,понимаемого
отнюдь не догматически.Здесь обсуждаются многие проблемы теоретической
этики -- жизнь и смерть,история,место человека в космосе.Идеи правос-
лавия задавали фундаментальную систему отсчета этических построений
русских философов -- от космизма этики всеединства В.С.Соловьева до
философской антропологии Н.А.Бердяева,от проекта Н.Ф.Федорова воск-
решения отцов и победе над смертью до христианского социализма С.Бул-
гакова.Как мы видим,идеи православия послужили истоком различных фило-
софско-этических концепций.
Этика составляла ядро русской религиозной философии.Даже экономи-
ческие и социологические построения,осуществленные,например,С.Булгако-
вым и С.Л.Франком,основывались на фундаментальных нравственных принци-
пах этики солидарности.Более того,в русской философии была предложена
концепция этической гносеологии,т.е. гносеологии,включающей в себя
этические регулятивы.
Этические концепции,развитые в русской религиозной философии,не
смогли стать теоретическим основанием для построения биоэтики.Они лишь
задавали ведущий вектор отношения человека к миру,к жизни,к окружающей
природе.
В отечественной философской мысли существует и другое направле-
ние,которое можно охарактеризовать как этику жизни.Это--" живая эти-
ка",развитая рядом представителей буддистской мысли.Наиболее известным
представителем этого направления является Н.К.Рерих--создатель так
называемой "Живой этики".Согласно Н.К.Рериху,наша планета вступила в
эпоху Огня,где возрастает роль психических энергий и вообще космичес-
ких энергий.Овладение психической энергией предполагает нравственное
преобразование природы.Это была этика взаимной солидарности,милосердия
- 4 -
и справедливости,основанная на религиозных и философских ценностях
буддизма.
Менее известно то,что К.Е.Циолковский также связывал свою "косми-
ческую этику" с буддизмом.В ряде своих работ он развивал философию
панпсихизма,которая исходит из идеи одушевленности Вселенной,допущения
бессмертия духовных атомов,блуждающих в мире и переселяющихся в разные
организмы.
Существовало в России и третье направление в этике жизни,которое
было гораздо ближе к острым коллизиям повседневной жизни и критическим
ситуациям,трпебующим морального выбора.Это направление можно назвать
натуралистическим,поскольку оно ориентируется на естественные науки,на
биологию прежде всего,хотя и указывает на ограниченность существующих
в естествознании теорий.Представителей этого направления объединяет
стремленеие осмыслить жизнь как природно-исторический феномен и обос-
новать этику из идеи борьбы со смертью.
Наиболее известным представителем этого направления в нач. ХХ в.
был Н.А.Умов--выдающийся русский физик.Он развивает комплекс
идей,обосновывающих этику жизни,исходя из того,что жизнь специфична по
своей организации и для ее постижения недостаточно физикалистских по-
нятий и методов.Специфика жизни заключается в ее антиэнтропийнос-
ти.Умов утверждает,что человеку не присуща "нестройность" неорганизо-
ванной природы:"Прирожденные нам стройности заключают уже в себе эле-
менты этики.Нравственные принципы не могли бы руководить поведением
существ,природа которых была бы образована из нестройностей".Он наста-
ивает на том,что основная цель этики--в стремлении устранить бедствия
человеческой жизни с помощью действенного вмешательства в жизнь приро-
ды,в превращении хаотических сил природы в организованные,"строй-
ные".Он выдвигает новую заповедь новой этики:"Твори и созидай на основе
научного знания".Этические идеалы должны быть выведены из жизни,из
первичных форм стройностей,существующих в органической жизни и разви-
вающихся до высшей формы--этических идеалов добра и любви.Тем самым
Н.А.Умов задает новый ориентир этике--ориентир борьбы с силами хао-
са,беспорядка во имя утверждения жизни."Величественная задача гения
человечества--охранение,утверждение жизни на земле".
В это же самое время П.А.Кропоткин разрабатывает этику альтруиз-
ма,которая,по его словам,представляет собой новую реалистическую науку
о нравственности,освобожденную от религиозного догматизма,суеверий и
метафизической мифологии и вместе с тем одухотворенную высшими чувс-
- 5 -
твами и светлыми надеждами,внушаемыми нам современными знаниями о че-
ловеке и его истории.Наука должна дать основы этики.Принимая за науч-
ное обоснование этики теорию Дарвина,Кропоткин решительно критикует ее
принцип борьбы за существование.Он дополняет этот принцип принципом
взаимопомощи:"Взаимная помощь-- важнейший фактор эволюции".В своих ра-
ботах Кропоткин уделяет много внимания описанию различных форм взаимо-
помощи в животнм мире для того,чтобы показать--этические нормы укоре-
нены в природном мире,истоки альтруизма--в инсинкте взаимопомощи и об-
щительности,присущих уже животным.Этика обретает сциентистское обосно-
вание.В то же время Кропоткин развивает этику анархизма:"Мы признаем
полнейшую свободу личности.Мы хотим полпоты и цельности ее существова-
ния,свободного развития всех ее способностей.Мы не хотим ничего ей на-
вязывать..." За обществом отрицается право наказания отдельных его
членов,тем самым свобода подменяется своеволием человека.Но если исхо-
дить из интересов общества,то это неумолимо приводит к отрицанию само-
ценности личности,ее свободы и нравственного выбора.При ближайшем
рассмотрении этическое учение П.А.Кропоткина раскололось на два уче-
ния,нестыкующихся друг с другом.
В 1903 г. В.Вересаев писал:"Как это ни печально,но нужно сознать-
ся,что у нашей науки до сих пор нет этики.Нельзя же разуметь под нею
ту специально-корпоративную врачебную этику,которая занимается лишь
нормировкою непосредственных отношений врачей к публике и врачей между
собою.Необходима этика в широком,философском смысле,и эта этика прежде
всего должна охватить во всей полноте...вопрос о взаимном отношении
между врачебной наукой и живой личностью.Между тем даже частичные воп-
росы такой этики почти не поднимаются у нас и почти не дебатируют-
ся".Вересаев видит главную задачу этики "во всестороннем теоретическом
выяснении вопроса об отношеннии между личностью и врачебной наукою в
тех границах,за которыми интересы отдельного человека могут быть при-
носимы в жертву интересам науки.Он подчеркивает:"вопрос и о правах че-
ловека перед посягающею на эти права медицинскою наукою неизбежно ста-
новится коренным,центральным вопросом врачебной этики".
То,что было в начале века нравственным уродством отдельных вра-
чей,после 1917 г. стало безнравственной государственной политикой.
В 1925 г. нарком здравоохранения Н.А.Семашко объявил врачебную тайну
пережитком старой кастовой врачебной практики и старых глупых предрас-
судков и подчеркнул,что советское здравоохранение держит "твердый курс
на уничтожение врачебной тайны,пережитка буржуазной медицины".
- 6 -
Тоталитаризм подавлял права человека и стремился разрушить про-
фессиональную этику врачей.Он не допускал даже обсуждения проблем про-
фессиональных этических норм и тем более философских проблем медицинс-
кой этики.Но он не смог подавить свободных философско-этических раз-
мышлений в работах В.Ф.Войно-Ясенецкого,В.И.Вернадского,Д.П.Филато-
ва,А.А.Любищева.
В 1940 г. выдающийся советский биолог Д.П.Филатов начинает пи-
сать работу"Норма поведения,или мораль с естественно-исторической точ-
ки зрения".Увязывая этику с теорией эволюции и этологией,Филатов про-
водил мысль,что человек на первых фазах эволюции унаследовал от живот-
ного мира норму оборонительпого поведения,эгоистическо-инстинктивное
начало в поведении.Для морали будущего,по мнению Филатова, как раз и
будет характерно повышение антиэгоистических норм морали и поведения
людей.Обращает на себя внимание то,что Д.П.Филатов,сохраняя ориентацию
на науку,пытается построить этику,выходящую за границы и натуралисти-
ческой,и христианской этики.Свою этику он называет этикой любви к
жизни.
В это же самое время В.И.Вернадский разрабатывает учение о пере-
ходе биосферы в ноосферу,т.е. сферу,созданную человеческим разу-
мом,воплощенным в науке и технике.Этическая компонента в учении Вер-
надского о ноосфере выражается прежде всего в его оптимизме и утверж-
дении того,что законы развития ноосферы не противоречат,а продолжают
законы эволюции биосферы.Вернадский неоднократно подчеркивает единство
биосферы и ноосферы.Он развивает оптимистическую концепцию перехода
биосферы в сферу разума,где решающую роль играет не только наука,но и
этический разум объединенного человечества.Ноосфера объединяет в себе
научный разум человечества с его нравсвенным разумом и техникой.В его
учении разум поднимается не сциентистски и не технократически.Это
прежде всего нравственный разум,воплощающийся как в науке, так и в
технике.Истина,добро и красота едины в ноосфере.
В 1952 г.А.А.Любищев написал статью"Основной постулат этики".Эти-
ка,развиваемая А.А.Любищевым,мыслится как универсальная,научная и син-
тетическая.Основной постулат этики заключается,по его мнению,в утверж-
дении необходимости борьбы за торжество духа над материей.
Подводя итог рассмотрению этических концепций,развитых в русской
мысли,можно наблюдать стремление преодолеть разрыв нравственности и
жизни,укоренить этику в жизни и вывести из нравственных начал и пра-
во,и познание,и даже религию.Важнейшей чертой этических размышлений в
- 7 -
России является стремление понять единство факторов эволюционного про-
цесса и этических ценностей,осмыслить жизнь во всей целостности ее
проявлений.Жизнь была понята как антиэнтропийный процесс.Жизнь--это
борьба со смертью и неорганизованностью природы,борьба за утверждение
ноосферы,за торжество духа над материей,--все это разные формулировки
общего исходного принципа этики.И этот общий принцип этики просветлен
одним умонастроеием,пронизывающим все нравственные поиски русских мыс-
лителей,--любовью к жизни.
БОЭТИКА и традиции современной американской культуры.
Биоэтика сконцентрирована преимущественно на анализе отдельных
случаев,моральных коллизий,казусов,трудных с моральной точки зрения
для принятия решения.Такая трактовка задач биоэтики,сводящая ее, по
сути,к изучению и описанию отдельных "казусов",неразрывно связана с
определенными традициями американской культуры,прежде всего с особой
значимостью правовых институтов в американском обществе.
Биоэтика может служить одним из ярких примеров взаимовлияния пра-
ва и науки,правового и научного дискурса,првовой системы и филосо-
фии.Судебная система США основана на праве прецедента.Американская
система права не предполагает существования правовых норм вне и неза-
висимо от социальных действий.
Биоэтика с самого начала своего возникновения испытывает громад-
ное воздействие и того веса,который придается в американском обществе
институту права,и специфичности этой системы как права прецедента.Это
обнаруживается уже в том,что биоэтика ориентируется прежде всего на
принятие решений в тех ситуациях,когда существуют моральные колли-
зии,проблемы,трудности.Более того,процедура принятия моральных решений
организована по образу и подобию американского суда.Для принятия реше-
ния в случае моральных конфликтов и коллизий в США создана система так
называемых этических комитетов,которые существуют в подавляющем боль-
шинстве американских больниц.
При всей неоднозначности отношения общественного мнения к этичес-
ким комитетам,при всей критике бюрократизации в них,при всем неприятии
завышения своих полномочий и функций членами этических комитетов,воз-
никающих этических коллизий внутри этических комитетов,следует все же
сказать,что созданная в США система этических комитетов--от больниц до
штатов и вплоть до еще недавно существовавшего Президентского этичес-
- 8 -
кого комитета--выполняет свои функции и прежде всего способствует на-
хождению морального решения в трудных ситуациях.
Специфика биоэтики в США заключается в том,что она мыслится как
описание и обобщение отдельных случаев,в которых возникают трудности
решения конфликтных в этическом отношении ситуаций.Отдельный слу-
чай,рассмотренный с точки зрения моральных коллизий,предстает не как
императивная,общеобязательная и принудительная норма для решения ана-
логичных конфликтных ситуаций,а лишь как образец,как руководство для
принятия решений по аналогии.Само собой разумеется,что моральное реше-
ние,найденное в каком-то одном случае,индивидуализировано,ведь оно
имеет дело с жизненно важными для человека проблемами,касается в бук-
вальном смысле слова его жизни и смерти.И это решение может лишь вы-
полнить функцию образца для морального решения другого случая,касающе-
гося жизни и смерти другого человека.Из решения-образца нельзя вывести
нравственные обязательства врача и пациента.
Формирование биоэтики в США совпало не только с движением за аль-
тернативную науку и технологию,но и осознанием опасностей технократи-
ческого мышления в медицине.Возникла опасность рассмотрения человека
как объект наблюдения,экспериментирования и манипулирования.Биоэтика
сформировала биоэтическое движение и среди медиков,и среди широкой об-
щественности,осуществила его в реальной практике американского здраво-
охранения.Этот подход исходит из фундаментальных ценностей либерализ-
ма.Фундаментальные принципы биоэтики--автономности индивида,свободы
воли и выбора,информированного согласия--не просто несут на себе отпе-
чаток ценностей либерализма,но являются их выражением в конкретной об-
ласти моральных решений и действий.
Модели моральной медицины в современном американском обществе.
Большая часть проблем возникает в медицинской практике там,где ни
состояние больного,ни назначаемые ему процедуры сами по себе их не
порождают.В повседневных контактах с пациентами преимущественно не
возникает случаев в моральном плане неординарных.Лишь перейдя от уз-
коспециальных к более фундаментальным вопросам, можно начать разговор
о подлинных моральных проблемах медицины.
Самая фундаментальная проблема современной медицинской этики сос-
- 9 -
тоит в том,что охрана здоровья должна быть правом человека,а не
привилегией для ограниченного круга лиц,которые в состоянии себе ее
позволить.Сегодня,как впрочем и ранее,медицина не илет по этому пу-
ти.Однако эта норма,как моральное требоание,завоевывает все большее
признание.В осуществление этого изменения внесли вклад две револю-
ции:биологическая и социальная.Благодаря социальной революции,охрана
здоровья стала правом каждого человека.Индивиды должны рассматриваться
как равные в том,что связано с их человеческими качествами--достоинс-
твом,свободой,индивидуальностью.Учитывая право человека на охрану здо-
ровья,какие модели отношений между медиками-профессионалами и обычными
людьми позволяют охватить основные моральные проблемы?
1.Модель технического типа.
Одно из следствий биологической революции--возникновение вра-
ча-ученого.Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник.Научная тра-
диция заключается в том,что ученый должен быть "беспристрастным".Он
должен опираться на факты,избегая всех ценностных суждений.Лишь после
создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали
всю глупость и опасность такой позиции.Ученый не может быть свободным
от ценностей.Врач в процессе принятия решения не может избежать сужде-
ний морального и иного ценностного характера.Такой образ действий был
бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения.Он превра-
тился бы в техника,в водопроводчика,который соединяет трубы и промыва-
ет засорившиеся системы,не мучаясь никакими вопросами.
2.Модель сакрального типа.
Моральное отвращение от модели,в которой врач превращается в во-
допроводчика,полностью лишенного собственных моральных установок,при-
водит к тому, что впадают в другую крайность,превращая врача в нового
священника.Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель
взаимоотношения "врач--пациент" как сакральную.
Основной моральный принцип,который выражает традицию сакрального
типа,гласит:"Оказывая пациенту помощь,не нанеси ему вреда".Этот прин-
цип созвучен с патриархатом,где слово "Отец" служило метафорой для Бо-
га и для священника.И в классической литературе по медицинской социо-
логии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются обра-
- 10 -
зы родителя и ребенка.Такой патернализм в сфере ценностей лишает паци-
ента возможности принимать решения,перекладывая ее на врача.Тем самым
он сводит до минимума моральные основания,необходимые для сбалансиро-
ванной этической системы.Каков же набор моральных норм для современно-
го медика?
1) Приносить пользу и не наносить вреда.Ни один человек не может
снять моральную обязанность приносить пользу и при этом полностью из-
бежать нанесения вреда.Этот принцип существует в широком контексте и
составляет только один элеменет всего множества моральных обязанностей.
2) Защита личной свободы.Фундаментальной ценностью любого общест-
ва является личная свобода.Она необходима для всех.Личная свобода и
врача,и пациента должна защищаться,даже если кажется,что это может на-
нести какой-то вред.Мнение никакой частной группы не может служить ав-
торитетом при решении вопроса о том,что приносит пользу,а что наносит
вред.
3) Охрана человеческого достоинства.Равенство всех людей по их
моральным качествам означает,что каждый из них обладает оснвными чело-
веческими достоинствами.Личная свобода выбора,контроль за своим телом
и за собственной жизнью содействует реализации человеческого достоинс-
тва--это этика,развиваемая по ту сторону идей Б.Ф.Скиннера.
4) Говорить правду и исполнять обещания.Моральные обязаннос-
ти -- говорить правду и исполнять обещания -- столь же здравые,сколь и
традиционные,сохраняют свое место в этике,так как они необходимы для
человеческих отношений.Можно лишь сожалеть о том,что эти основания че-
ловеческого взаимодействия находятся под угрозой низведения до миниму-
ма и даже устранения ради того,чтобы провести принцип -- не нанести
вреда пациенту.
5) Соблюдай справедливость и восстанавливай ее.Моральные нормы
широких слоев общества выходят за пределы обязанности оказания пациен-
ту помощи иненанесения ему вреда еще в одном требовании -- требовании
справедливого распределения услуг в здравоохранении. То, что мы мета-
форически назвали социальной революцией, усилило нашу озабоченность
равенством в распределении основных медицинских услуг. Если охрана
здоровья - право,то это право - для всех. Недостаточно демонстрировать
индивидуальные случаи крепкого здоровья и благополучные статистические
данные о здоровье населения.
В данный момент истории вопрос о справедливости в распределении
медицинских услуг вызывает особую озабоченность вследствие высокого
- 11 -
уровня дискриминации. Справедливость требует возмещения. Здоровье тех,
кто подвергся дискриминации, должно быть поддержано и восстановлено в
первую очередь.
3. Модель коллегиального типа.
Пытаясь более адекватно определить отношение "врач - пациент",
сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики гово-
рят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стре-
мящихся к общей цели - к ликвидации болезни и защите здоровья пациен-
та. Врач - это " друг " больного. Именно в этой модели доверие играет
решающую роль. Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общи-
ми интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья в
бесплатных клиниках, но этнические, классовые, экономические и цен-
ностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, не-
обходимых для модели коллегиального типа, в пустую мечту.
4. Модель контрактного типа.
Модель социальных отношений, которая соответствует реальным усло-
виям, - это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие
контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трак-
товать скорее символически как традиционный религиозный или брачный
обет. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, ис-
полнение обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного
типа. Лишь в ней может существовать подлинное разделение морального
авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали
со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отка-
за от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрально-
го типа.Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в
модели коллегиального типа.В отношениях, основанных на контракте, врач
осознает,что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохранять-
ся свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет
жить в согласии со своей совестью,вступив в такие отношения,то конт-
ракт или расторгается, или не заключается.
В модели контрактного типа у пациента есть законные основания ве-
рить, что, поскольку исходная система ценностей, используемая при при-
нятии медицинских решений, коренится в системе ценностей самого паци-
ента, множество разных решений, которые врач должен принимать ежеднев-
- 12 -
но при оказании помощи пациентам, будет осуществляться в соответствии
с ценностными ориентациями больного.
Кроме того, в модели контрактного типа решения принимаются так,
что сохраняется уверенность в то, что и пациент, и врач морально чис-
топлотны.Решения принимаются медицинскими работниками на основе дове-
рия.Если же доверие утрачивается,то расторгается и контракт.
Медицинская этика в эпоху биологической и социальной революций
рассматривает громадное количество новых и трудных моральных проблем:
искусственное оплодотворение, нейрохирургия," пилюли счастья",смерть
мозга и использование медицинской технологии в военных целях.Однако
повседневные кризисные ситуации в моральном плане могут и не быть
столь неординарными. Является ли медицинская проблема неординарной или
же она не более сложна, чем обычная задачка по физике, и в том и в
другом случае решающую роль в ней будет играть дух моральной ответс-
твенности, который зависит от выбора соответсвующей модели моральных
отношений между сообществами профессионалов и непрофессионалов. Это и
есть подлинное основание для медицинской этики в эпоху револДалее
| |
|
