|
| |
юционных
преобразований.
Принцип информированного согласия.
" Опекунская" модель отношений между людьми теряет свои позиции в
общественной жизни. Взяв старт в политике, идея партнерства проникла в
самые сокровенные уголки жизни человека.
Не осталась в стороне и медицина. Патернализм, традиционно царив-
ший в медицинской практике, уступает место принципу сотрудничества.
Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодея-
ние врача вопреки воле и желанию пациента стало считаться недопустимым.
Центром движения за права пациентов явилась больница, символизи-
рующая всю современную медицину с ее разветвленностью, насыщенной раз-
нообразной аппаратурой, повышенной уязвимостью пациента.
Американская ассоциация больниц стала активно обсуждать вопросы
прав пациентов и одобрила билль о правах в конце 1972 г.Право пациен-
тов на автономию впервые получило официальное признание.
Среди прав пациента, принятых Американской ассоциацией больниц,
первостепенное значение имеет право на информацию, необходимую для ин-
формированного согласия.
- 13 -
Под информированным согласием понимается добровольное принятие
пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предостав-
ления врачом адекватной информации. Можно условно выделить два основ-
ных элемента этого процесса: 1) предоставление информации и 2) получе-
ние согласия. Первый элемент включает в себя понятия добровольности и
компетентности.
Врачу вменяется в обязанность информировать пациента о:
а) характере и целях предлагаемого ему лечения;
б) связанном с ним существенном риске;
в) возможных альтернативах данному виду лечения.
С этой точки зрения понятие альтернативы предложенному лечению
является центральным в идее информированного согласия. Врач дает совет
о наиболее приемлимом с медицинской точки зрения варианте, но оконча-
тельное решение принимает пациент, исходя из своих нравственных цен-
ностей. Таким образом, доктор относится к пациенту как к цели, а не
как к средству для достижения другой цели, пусть это будет даже здо-
ровье.
Особое внимание при информировании уделяется также риску, связан-
ному с лечением.Врач должен затронуть четыре аспекта риска: его харак-
тер, серьезность, вероятность его материализации и внезапность матери-
ализации. В некоторых штатах Америки законодательные акты содержат пе-
речни риска, о котором врач должен информировать пациента. Но одновре-
менно с этим встает вопрос " как ( в каком объеме ) ? " информировать
пациента. В последнее время большое внимание получает "субъективный
стандарт " информирования, требующий, чтобы врачи, насколько возможно,
приспосабливали информацию к конкретным интересам отдельного пациента.
С точки зрения этики, " субъективный стандарт " является наиболее
приемлимым, так как он опирается на принцип уважения автономии пациен-
та, признает независимые информационные потребности и желания лица в
процессе принятия непростых решений.
В начальный период формирования доктрины информированного согла-
сия основное внимание уделялось вопросам предоставления информации па-
циенту. В последние годы ученых и практиков больше интересуют проблемы
понимания пациентом полученной информации, а также достижение согласия
по поводу лечения.
Добровольное согласие - принципиально важный момент в процессе
принятия медицинского решения. Добровольность информированного согла-
сия подразумевает неприминение со стороны врачей принуждения, обмана,
- 14 -
угроз и т.п. при принятии пациентом решений. Можно говорить в связи с
этим о расширении сферы применения морали, моральных оценок и требова-
ний по отношению к медицинской практике. Правда, пусть жестокая, се-
годня получает приоритет в медицине. Врачу вменяется в обязанность
быть более честным со своими пациентами.
Под компетентностью в биоэтике понимается способность принимать
решения. Выделяются три основных стандарта определения компетентности:
1) способность принять решение, основанное на рациональных мотивах;
2) способность прийти в результате решения к разумным целям;
3) способность принимать решения вообще.
Таким образом, основополагающим и самым главным элементом
компетентности является следующий: лицо компетентно, если и только
если это лицо может принимать приемлимые решения, основанные на рацио-
нальных мотивах.
Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии.
Существует две основные модели информированного согласия - собы-
тийная и процессуальная.
В событийной модели принятие решения означает событие в опреде-
ленный момент времени. После оценки состояния пациента врач ставит ди-
агноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключение и рекоменда-
ции врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и пре-
имуществах, а также о возможных альтернативах и их риске и преимущест-
вах. Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и
затем делает медицински приемлемый выбор, который наиболее соответс-
твует его личным ценностям.
В противоположность событийной модели процессуальная модель ин-
формированного согласия основывается на идее о том, что принятие меди-
цинского решения - длительный процесс, и обмен информацией должен идти
в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение
здесь подразделяется на несколько стадий, которые могут быть охаракте-
ризованы с помощью основных задач, которые они ставят: 1) установление
отношений; 2) определение проблемы; 3) постановка целей лечения;
4) выбор терапевтического плана; 5) завершение лечения. В этой модели
пациент играет более активную роль по сравнению с относительно пассив-
ной ролью в событийной модели.
В целом поворот к доктрине информированного согласия стал возмо-
жен благодаря пересмотру концепции целей медицины. Традиционно счита-
- 15 -
лось, что первая цель медицины - защита здоровья и жизни пациента. Од-
нако нередко достижение этой цели сопровождалось отказом от свободы
больного, а значит, и от его личности. Пациент превращался в пассивно-
го получателя блага, в объект манипуляций.
Главная цель современной медицины - помощь благополучию пациента,
восстановление здоровья подчинено этой цели как один из составляющих
элемнтов.
Модель совместного принятия врачом и пациентом решения о лечении
признает, что обе стороны привносят нечто существенное в правильный
выбор лечения, но только пациент знает свои ценности, которые приобре-
тают решающее значение при оценке ожидаемых результатов от лечения.
Уважение автономии индивида является одной из основополагающих
ценностей цивилизованного образа жизни. Любой человек заинтересован в
том, чтобы принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно.
Сегодня самоопределение индивида есть высшая ценность, и медицинское
обслуживание не должно являтся исключением
Биоэтика и психиатрия.
" Помешанные не преступники, а больные ".
( Ф. Пинель, 1801)
" Все люди рождаются свободными и равными
в своем достоинстве и правах".
(Всеобщая декларация прав человека, 1949)
Возникшая около 20 лет назад биоэтика явилась ответом на так на-
зываемые "проблемные ситуации" в современной клинической практике. Ши-
рокое обсуждение "прблемных ситуаций" в современном обществе стало
манифестацией идеологии защиты прав человека в медицине. В связи с
последним обсоятельством некоторые основополагающие проблемы биоэтики
оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилем-
мам, возникающим при оказании психиатрической помощи. Более того, тра-
диция их осмысления и опыт их решения в истории психиатрии во многом
предвосхищают современную биоэтику.
Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в совре-
менной медицине является "сквозной" для всей биоэтики.Патерналистская
- 16 -
модель взаимоотношений врача и пациента основана на том, что жизнь че-
ловека - приоритетная ценность, " благо больного - высший закон " для
врача, полноту ответственности за принятие клинических решений берет
на себя врач. Напротив, непатерналстская модель исходит из приоритета
моральной автономии пациента, в силу чего ключевой категорией такого
подхода становится категория прав пациента.
Патерналистское начало сыграло чрезвычайно важную роль в истории
психиатрии. С утверждением патерналистских взаимоотношений врача и
психически больного связано, во-первых, самоопределение психиатрии как
самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формирование отно-
шения общества к помешанным как к больным людям.
Главная заслуга того, что "сумасшедшие были подняты до достоинс-
тва больных", принадлежит французскому врачу Ф. Пинелю, который в 1793
г. снял цепи с больных в парижской государственной больнице Бистер.
Его реформа психиатрии сразу же оказалась апофеозом врачебного патер-
нализма. Пинель советовал разные средства ( заботу, покровительство,
ласку, снисходительность, кротость, назидательность, взыскательность,
увещевания и т.д. ) - лишь бы добиться цели: покорить больного, завое-
вать его доверие. Пинель однако допускал применение в отношении неко-
торых больных разумных мер стеснения при помощи "камзола" ( смиритель-
ной рубашки ) и временной изоляции.
Спустя 50 лет английский врач Д. Конолли углубляет собственно
этический аспект врачебного метода Пинеля и предлагает исключить в от-
ношении душевнобольных любые меры стеснения. Он выдвигает принцип
" Никакого стеснения ". Но патерналистская модель психиатрической по-
мощи преобладала во всем мире вплоть до середины ХХ в.
Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в за-
падных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е
гг. ХХ в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался о необходимости
расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В
60--70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика - по-
литика деинтситуциализации психических больных.
Следует обратить внимание на давно известный в медицине феномен
госпитализма. Восходящее к Пинелю представление о помещении в больницу
как безусловном благе для душевнобольных обернулось для многих из них
многолетним (а то и пожизненным) рпебыванием в больничных условиях.
Проницательные врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны гос-
питализма: утрату социальной активности, разрыв социальных связей,
- 17 -
эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д.
В США широкомасштабное, в рамках всей сраны, движение за психиат-
рию " без больничной койки " привело к массовому закрытию государс-
твенных психиатрических больниц. Основное негативное следствие полити-
ки деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатри-
ческой помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной меди-
цинской помощью наиболее тяжелый контингент больных.В последние годы в
США получили развитие различные формы психиатрической помощи - частич-
ной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего
типа и т.д.
Одновременно в 60-е гг. в Европе, а затем и в Америке вокруг
психиатрии развертывались еще более драмтические события, тоже пред-
восхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движе-
ниях антипсихиатров, утверждавших, что "психических болезней" нет, что
психиатрический даигноз ( диагноз шизофрении ) -- это социальный " яр-
лык ", что психически больных нет, что психиатрия не наука, а психиат-
ры -- не врачи и т.д.
Знакомые уже нам антигоспитальные мотивы приобретают у антипсихи-
атров гротескный характер.
Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипа-
терналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэ-
тики спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х гг.
Антипсихиатры отворяли запоры на дверях и окнах писхиатрических боль-
ниц, рапсахивали их закрытые внутренние пространства, обличали "боль-
ничный порядок" как некий абсолютный мир отчуждения.
Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей
действительно революционных изменений в психиатрии в 70-80-е гг.,когда
социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном
определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных.
В годы Второй мировой войны фашистские преступления против чело-
вечества оказались одновременно своего рода социальным экспериментом,
идеологией которого стало " концептуальное презрение " к идее прав че-
ловека. Принятая ООН вскоре после войны " Всеобщая декларация прав че-
ловека " (1948 г.) становится выражением самосознания людей как едино-
го человеческого рода, только что пережившего реальную угрозу самому
своему существованию. Декларация стала важнейшим документом междуна-
родного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав-свобод чело-
веческой личности.
- 18 -
В 1972 г. Американская больничная ассоциация принимает первый
в мире " Билль о правах пациента ". В России также принят закон " О
психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании ".
Имея в виду современную формулу правового гуманизма " что не зап-
рещено, то разрешено ", следует потсавить вопрос: а что запрещено в
цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей ? Ответ будет
нетривиальным уже потому, что он имеет юридическое содержание. Соци-
альное отчуждение, стигматизация, неоправданное ограничение прав,
презрительное или пренебрежительное отношение, любые другие формы уни-
жения человеческого достоинства душевнобольных - все это теперь подле-
жит правовой оценке и регуляции с помощью юридических механизмов.
Тезис об особой уязвимости в обществе лиц с психическими расс-
тройствами в известном смысле может быть распространен на все" проблем-
ные ситуации ", исследованием которых занимается биоэтика.
Стержневой " проблемной ситуацией " при оказании психиатрической
помощи является недобровольное лечение. Вплоть до середины ХХ в. при-
нудительная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась
незыблимой социальной нормой. В то же время в различных странах перио-
дически возникали против необоснованных госпитализаций кого-то из па-
циентов, едва ли не постоянно существовало подозрительное отношение к
безошибочности врачебных заключений, определявших насильственное ин-
тернирование человека в психиатрическую больницу, осуждалась подчас
чрезмерная роль родственников при этом.
На протяжении Х!Х в. в европейской психиатрии наряду с парадигмой
врачебного патернализма сформировалась парадигма юридического контроля
психиатрического дела. В то время как врачебный патернализм основывал-
ся и основывается на этической традиции медицинской профессии, апелли-
руя к непосредственности нравственного чувства милосердия, гуманности,
понятиям врачебного долга и ответственности, " юридическая парадигма "
в психиатрии находит опору в понятиях справедливости и законности.
События, непосредственно определившие современные подходы к проб-
леме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине ХХ в.
В 1954 г. комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил
госпитализацию социально опасных психически больных через суд как уни-
зительную для них и их родственников, а существовавшее во многих стра-
нах тогда законодательство, регламентировавшее принудительное лечение,
назвал " архаичным " поскольку в нем копировалась модель уголовного
судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психическом
- 19 -
здоровье. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии
должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная
госпитализация - лишь " особые случаи " в медицине. Уже к концу 50-х
гг. в Великобритании добровольная гспитализация происходила в 75 %
случаев.
Случаи недобровольной госпитализации - это в этико-юридическом
плане типичная " проблемная ситуация ", поскольку пациенту здесь долж-
ны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав.
Очевидно, что недобровольная госпитализация имеет место в отношении
лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими спо-
собность суждения, оценку ральности и поведение.
В законе РФ " О психиатрической помощи и правах граждан при ее
оказании " принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т.е.
тоже является основополагающим.
Либерализация психиатрической службы началась в нашей стране в
1988 г., когда Президиум Верховного Совета СССР утвердил новое " Поло-
жение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи ". Этот
документ, по сути дела, отметил упоминавшуюся выше ст. 56 закона РСФСР
" О здравоохранении", т.к. основным принципом оказания психиатрической
помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия " По-
ложения ..." с диспансерного психиатрического учета было снято более
1000000 человек, а обрщаемость в психиатрические диспансеры возросла в
3,5 раза. В течение 1989 г. число принудительных госпитализаций сокра-
тилось на 40 - 60 %.
Согласно " Положению ..." недобровольная госпитализация ( без со-
гласия больного или его родственников ) производится по решению вра-
ча-психиатра, если больной по своему психическому состоянию представ-
ляет непосредственную опасность для себя или окружающих.
Итак, в сонове современных систем организации психиатрической по-
мощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и юридического конт-
роля лежит также парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц,
страдающих психическими расстройствами.
Теперь можно конкретнее определить, в чем заключается социальный
и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и
душевнобольных. Если иметь в виду только основную " проблемную ситуа-
цию " психиатрии (неизбежность применения в некоторых случаях принуж-
дения в лечебных целях или в целях безопасности), то прогресс заключа-
ется в создании более совершенного механизма определения границы между
- 20 -
двумя когортами больных - получающих добровольную и недобровольную по-
мощь.
В России подавляющая масса врачей пока придерживается традицион-
но-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности,
исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания
доктрины " святой ( спасительной ) лжи ". Эта концептуальная позиция,
к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распрстраненным правовым
и этическим нигилизмом наших медиков, для которых проблема информиро-
вания больных вообще редко подвергается рефлексии.
Проблема" информированного согласия " является сквозной для биоэ-
тики в целом, где ее нормативное содержание и получило детальную раз-
работку. В психиатрии получение согласия больного на любое вмешатель-
ство в сферу его здоровья ( госпитализация, назначение исследований
или каких-либо средств лечения ) имеет следующие аспекты.
Во-первых, информацией, подлежащей этико-юридическому регулирова-
нию, являются сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о
диагнозе и прогнозе, о плане, продолжительности лечения и связанном с
ним риске и т.д. Во-вторых, этико-юридические основания позиции врача
при этом таковы: получение " информированного согласия " больного -
это обязанность врача, предоставляемая больному информация должна быть
полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного, приме-
нение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят
к необратимым последствиям, а также согласие на клинические экспери-
менты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душев-
нобольных и т.д. В-третьих, этико-юридические основания позиции боль-
ного при этом таковы: " информированное согласие " - это право компе-
тентных пациентов, их согласие должно быть добровольным и осознанным,
т. е. полученным без угроз насилия и обмана, согласие может быть отоз-
вано, отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение
больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т.д.
Право больного на отказ от лечения является источником едва ли
не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения
умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В
психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим
неизбежным и серьёзным противоречием. С одной стороны, право на отказ
от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической цен-
ностью и юридическо-правовой нормой, соответсвующей общепризнанным
международным стандартам. С другой, применение этой нормы при оказании
- 21 -
психиатрической помощи не только немало осложнило работу врачей-психи-
атров, но и повсеместно опять сделало более актуальной проблему опас-
ности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые
душевнобольные.
Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов - с
социальной, медико-клинической, юридическо-правовой,врачебно-этической
и даже философско-культурной точек зрения.
Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в
психиатрии обнаруживается в связи с проблемой ответсвенности. В тексте
закона РФ " О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании"
говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяс-
нить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить ос-
нованием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общест-
венно опасных действий таким больным, документально засвидетельство-
ванный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе
или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки
зрения правосудия.
Наконец, проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один
аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к
природе душевных болезней вообще.
Система современных принципов организации психиатрической помощи
включает ещё один важнейший принцип - оказание медицинской помощи в
наименее ограничительных условиях. В контексте названного принципа бы-
ло в корне переосмыслено назначение психиатрического стационара. Его
функцией является не только изоляция представляющих опасность душевно-
больных, но и удовлетворение нужд и потребностей получающих здесь ме-
дицинскую помощь пациентов с учетом их гражданских прав.Применение мер
изоляции или стеснения допустимо лишь при" включенном счетчике време-
ни", при условии " этического мониторинга ", непрерывно подтверждающе-
го, что другой разумной альтернативы в данном состоянии больного прос-
то нет. Что касается вопроса применения стеснения (" камзола") , то,
отказавшись от смирительной рубашки, приходится применять у некоторых
больных слишком большие дозы наркотических средств, а сто не что иное,
как " химическое стеснение ". Возникает проблема защиты больных от из-
быточного лечения. История психиатрии знает множество примеров, когда
безумию, помешательству, иррациональному врачи пытались противопоста-
вить в качестве терапевтических средств нечто экстремальное: "лечение
жестокое, иногда смертоносное " - массовые кровопускания, сильные ду-
- 22 -
ши, холодные ванны, лед на голову. В 1935 г. проделана психохирурги-
ческая операция - лоботомия ( перерезка проводящих путей в лобных до-
лях головного мозга ). Вскоре выявились серьёзнейшие осложнения. Также
в 30-е гг. стали широко применяться шоковые методы лечения психических
расстройств. Среди осложнений,вызываемых этим методом лечения " хирур-
гические осложнения ... возникают наиболее часто: переломы длинных
трубчатых костей (!), позвонков (!), вывихи нижней челюсти и других
суставов...". Медико-этическая максима: " Никогда лекарство не должно
быть горше болезни ",была предана забвению.
Применение сильнодействующих психотропных лекарств тоже нередко
ведет к весьма серьёзным ятрогенным осложнениям - нарушению двигатель-
ной активности, расстройству походки и т. д.
Совершенно особая тема - злоупотребления писхиатрией в политичес-
ких целях.
В качестве привходящих обстоятельств, сделавших возможными злоу-
потребления психиатрией в политических целях, следует указать, во-пер-
вых, на соответствующий социальный заказ со стороны тоталитарного ре-
жима власти; во-вторых, на этический и правовой нигилизм в среде оте-
чественных медиков; в-третьих, на монополизм в отечественной науке,
когда концепция " вяло текущей шизофрении ",почти не встречало серьёз-
ной критики.
Злоупотребления психиатрией в политических целях можно считать
следствием извращенной патерналистской врачебной позиции, но в весьма
циничной форме. Характерно, что жертвами " картельной психиатрии "
стали многие активисты правозащитного движения в нашей стране. Именно
независимая медицинская экспертиза состояния психического здоровья у
них подняло волну возмущения во всем мире. В итоге в 1988 г. началась
демократизация отечественной психиатрии.
Если теперь учесть, что аналогичная работа в отношении других
проблемных ситуаций отечественным медиком и юристом ещё только предс-
тоит, то можно заключить: идеология защиты, гарантий прав человека ос-
мыслена в нашем обществе раньше и глубже именно в области психиатрии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Журнал " Вопросы философии " , 3 , 1994 г.
| |
|
